Er zitten te veel medicijnresten in het water. Als medicijnen ‘groener’ zouden worden, zouden er minder resten achterblijven in de natuur. Uit onderzoek van de Universiteit Utrecht blijkt dat meer dan de helft van de mensen bereid is te kiezen voor duurzamere medicatie, ook als dat duurder is of minder makkelijk te gebruiken. Klinkt goed. Alleen: zijn zulke duurzame medicijnen er wel?
Geschreven door Kees Jan van Kesteren
“Ik hoorde vijftien jaar geleden al een bekende Duitse wetenschapper vertellen over ‘benign by design’. Daarmee bedoelde hij het dusdanig ontwerpen van medicijnen dat de stoffen makkelijker biologisch afbreekbaar zijn”, vertelt Thomas ter Laak. Ter Laak is senior onderzoeker Chemische Waterkwaliteit en Gezondheid bij kennisinstelling KWR. “Maar dat is blijkbaar nog niet zo makkelijk, want grote stappen op dat vlak zijn volgens mij niet gezet.”
Dat herkent Annelies de Lange. De senior adviseur duurzaamheid bij de Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen (dat is de brancheorganisatie van de geneesmiddelenbedrijven) vertelt over een in Duitsland ontwikkeld duurzamer antibioticum. “Dat moest worden ingenomen met enorme doseringen, in een enorm hoge frequentie en voor een enorm lange periode. Want het punt is dat de stabiele chemische structuren, die medicijnen moeilijk afbreekbaar maken in de natuur, ook nodig zijn om medicijnen succesvol te maken in het effectief behandelen van klachten.”
Fluorverbindingen
“Neem fluorverbindingen, die ervoor zorgen dat geneesmiddelen niet direct in het lichaam worden afgebroken”, legt Annemieke Horikx uit. Horikx is apotheker bij het Geneesmiddel Informatie Centrum van apothekersorganisatie KNMP. “En zo zijn er talloze voorbeelden. Ik denk dat het lastig zal zijn om geneesmiddelen te krijgen die echt geen schade aan het milieu aanbrengen. Minder schade moet wel degelijk haalbaar zijn.”
Maar de ontwikkeling van medicijnen, die minder schade toebrengen aan de natuur, is nog niet in volle gang. Daarbij speelt een rol dat geneesmiddelen heel nauwkeurig moeten worden beschreven, voor ze kunnen worden geregistreerd en op de markt mogen worden gebracht. De Lange: “Het vraagt veel investeringen om medicijnen te ontwikkelen en te laten registreren. Geen producent van een toegelaten medicijn, zeker niet van generieke geneesmiddelen, staat te springen om zulke dossiers opnieuw te openen. En hoe dan ook praten we over een proces van vele jaren.”
‘Het zou echt helpen als ook duurzaamheid wordt meegewogen bij een keuze voor een voorkeursmiddel’
Als duurzaamheidscriteria onderdeel uit zouden maken van de certificering, leidt dat overigens ook tot fundamentele vragen over de omgang met ziekte en medicatie. “Het kan er namelijk toe leiden dat medicijnen afvallen, die vanuit zorgoogpunt toegelaten zouden kunnen worden”, denkt Ter Laak.
Toch staat de ontwikkeling van duurzamere medicijnen niet volledig stil. “PHARM-ECO is een internationale, publiek-private samenwerking tussen 31 partijen, waaronder het RIVM, met het stimuleren van farmaceutische innovatie als speerpunt”, zegt De Lange, “Maar ook lokaal, bijvoorbeeld bij start-ups rondom de Universiteit van Groningen, zie je mooie initiatieven om al in een vroeg stadium van medicijnontwikkeling duurzamer te werken.”
De Lange ziet in een bredere context dat geneesmiddelproducenten in Nederland serieus werk maken van verduurzaming. “De vervuiling door medicijnresten is een probleem en als branche spannen we ons ervoor in om dat op te lossen. Zo zijn we aangesloten bij de ketenaanpak Medicijnresten uit Water en ook in het productieproces, zo worden er minder oplosmiddelen gebruikt, zie je verbeteringen.”
Andere omgang met geneesmiddelen
Meer dan wachten op de komst van groenere geneesmiddelen, doen we er volgens Horikx goed aan op een andere manier om te gaan met de huidige geneesmiddelen. “De meeste winst is te behalen door gepast voor te schrijven. En je ziet, al hadden we daar decennia geleden al mee moeten beginnen, nu stappen in de goede richting.”
Zo is het gebruikelijk dat geneesmiddelen eerst voor een periode van twee weken voorgeschreven en niet meteen voor een hele lange periode en wordt vaker gekeken of het doorgebruiken van geneesmiddelen nog wel zinvol is. “Vroeger kregen mensen bijna tot in het oneindige bepaalde medicatie voorgeschreven. Nu is er veel meer aandacht voor gepaste doseringen en de vraag of behandelingen echt gecontinueerd moeten worden.”
Horikx verklaart deze verandering in denken deels door de gestegen zorgkosten. Er is, zo denkt ze, ook meer aandacht voor nadelen van medicijngebruik, bijvoorbeeld bijwerkingen. “En als je kijkt naar psychofarmaca, is het inzicht toegenomen dat mensen wellicht ook zonder medicijnen goed kunnen functioneren en leven.”
Ook Ter Laak verwacht verbeteringen van het beter personaliseren van medicijngebruik. “De meeste doseringen zijn gebaseerd op aannames over het lichaam van een man van rond de dertig jaar, van 1 meter 80 en 70 kilo. Maar we weten dat er grote verschillen zijn in de manier waarop bijvoorbeeld mannen en vrouwen reageren op medicijnen. Minder overdoseren zou de emissie echt beperken.”
Duurzaamheid meewegen
“Bij de zoektocht naar efficiënte en zinvolle behandelingen staat het therapeutisch doel voorop. Maar als het erom gaat hoe we behandelingen vorm willen geven, gaat het eigenlijk ook om een maatschappelijke discussie”, denkt De Lange. “We zouden het moeten hebben over ons gebruik van medicijnen, bijvoorbeeld bij chronische ziekte, maar het gaat ook om leefstijl en daarmee het voorkomen van aandoeningen. Dat zijn allemaal manieren waarop we het medicijngebruik in Nederland kunnen verbeteren. Daarbij gaat het dan steeds niet in eerste instantie om het milieu en duurzaamheid, maar deze veranderingen hebben uiteindelijk wel een grote impact daarop.”
En er is nog een knop waar we aan kunnen draaien als het gaat om het zo duurzaam mogelijk gebruiken van medicijnen. Ter Laak: “Er zijn situaties dat twee stoffen min of meer dezelfde werking hebben. Hoe mooi zou het zijn als we in dat soort gevallen ook rekening zouden houden met de duurzaamheidseffecten van een medicijn. Ik weet dat er in Zweden zo’n lijst is ontwikkeld, als leidraad voor artsen.”
Horikx: “Bij de richtlijnen voor huisartsen wordt duurzaamheid deels al meegenomen. Bij de behandeling van astma en COPD heeft om die reden een inhaler met poeder de voorkeur. Bij veel specialistenrichtlijnen wordt duurzaamheid nog niet altijd meegenomen. Het zou echt helpen als ook duurzaamheid wordt meegewogen bij een keuze voor een voorkeursmiddel. Overigens moet ik hier wel bij zeggen dat er redenen kunnen zijn om voor een specifieke patiënt alsnog af te wijken van het voorkeursgeneesmiddel, bijvoorbeeld vanwege het optreden van bijwerkingen. Soms kies je als arts dus toch voor de minst duurzame variant vanwege de behandeling voor de patiënt. Maar meer informatie daarover is wel echt nodig.”
